Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика и лечение

Коротко о главном

• Что это. Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание. Из-за сбоя в работе иммунной системы воспаляются суставы, а иногда страдают и другие органы.
• Кто в группе риска. Чаще болеют женщины и люди, у которых есть родственники с ревматоидным артритом. Риск повышают курение и пародонтит (воспаление десен).
• Как проявляется. Боль, отек и скованность в суставах — обычно в одних и тех же суставах с обеих сторон тела, чаще всего в кистях и стопах. Утренняя скованность длится дольше 30 минут, нередко больше часа. Могут беспокоить утомляемость, небольшое повышение температуры, снижение веса.
• Когда обратиться к врачу. Если суставы болят, отекают и плохо двигаются по утрам несколько недель подряд.
• Как ставят диагноз. Единого анализа нет: ни один анализ сам по себе не подтверждает и не исключает РА. Врач ставит диагноз по совокупности данных — жалобы, осмотр, анализы крови, а иногда и наблюдение в течение некоторого времени.
• Почему важно лечиться. Цели лечения — уменьшить симптомы, свести к минимуму повреждение суставов и улучшить качество жизни. Без лечения болезнь обычно прогрессирует и постепенно разрушает суставы. Лечение, начатое на ранней стадии, уменьшает симптомы, замедляет разрушение суставов и помогает избежать осложнений. Особенно важны первые месяцы болезни.

Обезболивающие снимают боль, но не останавливают болезнь.

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание. Прежде всего оно поражает суставы, но может затрагивать и многие другие части тела.

В основе болезни лежит сбой в работе иммунной системы: она по ошибке атакует собственные ткани организма. Такие болезни называют аутоиммунными. При РА главная мишень — синовиальная оболочка, тонкая ткань, которая выстилает сустав изнутри. Она воспаляется, сустав болит, отекает и теряет подвижность. Без лечения воспаление постепенно разрушает хрящ и кость.

Этим РА отличается от остеоартрита (ОА, артроза) — самой распространенной формы артрита, при которой хрящевая ткань, защищающая суставы, со временем изнашивается. При этом у одного человека могут быть оба вида артрита. Главные различия собраны в таблице ниже.

Симптомы со стороны суставов обычно нарастают постепенно. Болезнь часто протекает волнами: периоды усиления боли и отека называют обострениями, а периоды, когда симптомов почти или совсем нет, — ремиссией. У многих людей симптомы сохраняются постоянно, у некоторых полностью проходят, а у других обострения чередуются с периодами, когда симптомы полностью исчезают.

Начало болезни, ее тяжесть, симптомы и осложнения у разных людей могут сильно различаться. Поэтому на ранних стадиях не всегда удается уверенно поставить диагноз.

Почему возникает ревматоидный артрит

Точная причина РА неизвестна. Вероятно, в его развитии участвуют как наследственные (генетические) факторы, так и факторы внешней среды. Как правило, болезнь развивается, когда человек, предрасположенный к ней, подвергается воздействию факторов, запускающих воспалительный процесс.

Что повышает предрасположенность

• Возраст. РА может начаться в любом возрасте. Чаще всего болезнь начинается в 30–60 лет; с годами риск постепенно растет и достигает пика примерно к 50 годам.
• Женский пол. У женщин РА развивается примерно в три раза чаще, чем у мужчин.
• Наследственность. Если у ваших родственников есть РА, риск заболеть несколько выше: на вероятность развития болезни влияют определенные гены.

Что может запустить болезнь

У многих людей с перечисленными факторами РА так и не развивается. Но есть факторы, которые повышают вероятность того, что у предрасположенного человека болезнь все же возникнет. Часть из них уже известна, но, возможно, есть и другие, пока не изученные.

• Курение — признанный фактор риска и самый значимый из тех, на которые можно повлиять. Особенно сильно курение повышает риск у людей с генетической предрасположенностью.
• Инфекция. По мнению исследователей, одним из пусковых факторов могут быть изменения состава бактерий в кишечнике или полости рта. Появляется все больше данных о том, что фактором риска является пародонтит (воспаление десен).
• Стресс. Пациенты нередко рассказывают, что за несколько месяцев до начала болезни пережили эмоциональный стресс или психотравмирующее событие (например, развод, несчастный случай или утрату близкого человека).

Важно: наличие факторов риска не означает, что болезнь обязательно разовьется.

Симптомы

Как начинается болезнь

Чаще всего симптомы нарастают постепенно: может пройти несколько недель или месяцев, прежде чем они станут настолько выраженными, что человек обратится к врачу. Иногда болезнь развивается быстро — за несколько дней.

Ранние симптомы:

• повышенная утомляемость и слабость;
• мышечные боли;
• небольшое повышение температуры;
• снижение аппетита и веса;
• онемение и покалывание в кистях;
• дискомфорт в пальцах рук или ног.

Иногда эти симптомы появляются раньше, чем боль и скованность в суставах.

Что беспокоит со стороны суставов

• боль сразу в нескольких суставах, в том числе при движении;
• припухлость, отек;
• покраснение; сустав горячий на ощупь;
• скованность, особенно по утрам;
• трудно сжать кулак, застегнуть пуговицы, открыть банку;
• суставы поражены с обеих сторон тела.

Утренняя скованность — особенно характерный признак. После пробуждения суставы как будто «не разработаны». При РА это ощущение держится дольше 30 минут, часто больше часа. Такая же скованность бывает после долгого сидения или неподвижности. Скованность бывает и при других видах артрита, но при РА она обычно длится дольше.

Какие суставы поражаются

РА обычно поражает одни и те же суставы с обеих сторон тела, например на обеих руках, поэтому его называют «симметричным артритом». При этом одна сторона может быть затронута сильнее другой, а в начале болезни это правило соблюдается не всегда.

В начале болезни чаще поражаются мелкие суставы: у основания пальцев рук и в их средней части, запястья, а также суставы у основания пальцев ног. Реже болезнь начинается с одного крупного сустава, например коленного или плечевого, или воспаление «перескакивает» с одного сустава на другой. Позже воспаление может затронуть локти, плечи, колени и голеностопы. Еще реже — тазобедренные суставы и верхний отдел позвоночника.

Как проявляется поражение разных суставов:

• Кисти. Суставы кистей часто поражаются первыми. Они болезненны при надавливании, сила хвата нередко снижается. Иногда покраснение и отек распространяются на всю кисть. У 1–5 % людей с РА отек сдавливает нерв, проходящий через запястье, — развивается синдром запястного канала: слабость, покалывание и онемение кисти и пальцев. Если воспаление не стихает, со временем могут развиться характерные деформации кистей.
• Запястье. На ранних стадиях может быть трудно отогнуть кисть назад.
• Локоть. Отек может сдавливать нервы, проходящие по руке, и вызывать онемение или покалывание в пальцах.
• Плечо. На поздних стадиях может воспаляться плечевой сустав — появляются боль и ограничение подвижности.
• Стопы. На ранних стадиях часто поражаются суставы стоп, особенно у основания пальцев и, реже, сустав большого пальца. Из-за боли человек может стоять и ходить, перенося вес на пятки и приподнимая пальцы. Тыльная сторона стопы может отекать и краснеть, иногда болит пятка.
• Голеностоп. Воспаление может вызывать боль и повреждать нервы — тогда возникают онемение и покалывание в стопе.
• Колено. Отек может затруднять сгибание и ослаблять связки, которые окружают и поддерживают колено. Может образоваться «киста Бейкера» — заполненная жидкостью киста в подколенной ямке (позади колена).
• Тазобедренные суставы. На поздних стадиях могут воспаляться; боль затрудняет ходьбу.
• Шея. В редких случаях воспаляется шейный отдел позвоночника. Это может вызывать боль и скованность в шее, головные боли, затруднять наклоны и повороты головы.
• Перстнечерпаловидный сустав. У небольшого числа людей воспаляется этот сустав, расположенный рядом с трахеей. Это может вызывать осиплость голоса и затруднение дыхания.

Может ли РА затрагивать не только суставы

Да. РА — системное заболевание. Другие нарушения могут быть вызваны как самим воспалением, так и побочным действием лекарств, которыми лечат РА.

• Потеря костной массы. У многих людей с РА снижается плотность костной ткани (остеопороз) и повышается риск переломов.
• Мышечная слабость встречается часто. Она может затрагивать мышцы вокруг суставов (например, при воспалении колена слабеют мышцы бедра) или все тело. Из-за потери мышечной массы труднее передвигаться и справляться с повседневными делами.
• Изменения кожи. Чаще всего это ревматоидные узелки — плотные безболезненные образования под кожей. Они могут легко смещаться при прикосновении или быть спаяны с окружающими тканями. Обычно появляются на внутренней стороне предплечья и на локте, но бывают и в других местах, подверженных давлению: на затылке, у основания позвоночника, на ахилловом сухожилии и сухожилиях кисти.
• Поражение глаз. Воспаление оболочек глаза может вызывать покраснение, боль и нарушения зрения.
• Поражение легких. Воспаление легочной ткани может вызывать одышку и сухой кашель.
• Перикардит — воспаление оболочек, выстилающих грудную полость и окружающих сердце. Может вызывать боль в груди и затруднение дыхания.
• Васкулит (воспаление кровеносных сосудов) — очень редкое, но серьезное осложнение. Его симптомы могут быть самыми разными в зависимости от того, где находятся воспаленные сосуды. Возможно также поражение нервов.
• Болезнь Шегрена — заболевание, при котором возникает сухость глаз и полости рта.
• Анемия (снижение гемоглобина).
• Утомляемость. Длительное воспаление может вызывать выраженную утомляемость, которая снижает качество жизни. Она не всегда проходит после лечения артрита.
• Повышенная болевая чувствительность. Плохой сон и хроническая боль могут привести к тому, что боль распространяется по всему телу и ощущается в мягких тканях, а не только в суставах. Часто она сохраняется даже после успешного лечения воспаления суставов.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Воспаление при РА может повышать риск инфаркта миокарда и инсульта на протяжении жизни. Поэтому при РА особенно важно контролировать давление, холестерин и сахар крови.
• Онкологические заболевания. У людей с РА чаще развиваются некоторые виды рака, например лимфомы, особенно если болезнь плохо поддается лечению.

Чем ревматоидный артрит отличается от артроза

Артроз (остеоартрит) — это прежде всего изнашивание и разрушение хряща. При ревматоидном артрите главную роль играет иммунное воспаление.

Эти различия помогают сориентироваться, но не заменяют осмотр врача. Иногда у одного человека бывают оба заболевания. Если суставы болят и отекают дольше нескольких недель, обратитесь к врачу, а не подбирайте лечение самостоятельно.

Как ставят диагноз

Единого анализа, который подтверждает или исключает РА, не существует. Диагноз ставит врач, сопоставляя историю болезни, жалобы, данные осмотра, анализы крови и результаты исследований суставов. На ранней стадии это бывает непросто: симптомы похожи на другие болезни суставов. Иногда при подозрении на РА нужно длительное наблюдение, прежде чем диагноз можно будет поставить с уверенностью.

Что оценивает врач

• какие суставы болят и отекают, сколько их;
• как долго длятся симптомы;
• есть ли утренняя скованность и сколько она длится;
• поражены ли суставы с обеих сторон;
• есть ли признаки воспаления при осмотре;
• есть ли другие жалобы.

Когда ставят диагноз

Как правило, диагноз РА ставят, если у человека выявлено следующее, а другие возможные причины исключены:

• признаки воспаления трех или более суставов, которые сохраняются шесть недель и дольше;
• результаты анализов крови на антитела, подтверждающие диагноз (ревматоидный фактор и/или антитела к цитруллинированному пептиду);
• повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови или повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — показатели, отражающие активность воспаления в организме.

Анализы крови

Ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП. В крови определяют ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, anti-CCP).

• АЦЦП более специфичны: если они повышены, вероятность РА высокая.
• Отрицательный результат не исключает РА. Примерно у каждого четвертого-пятого пациента эти показатели в норме — такой РА называют серонегативным.
• Положительный РФ бывает и у здоровых людей, особенно пожилых, а также при других заболеваниях — например, инфекциях или болезнях печени.

Поэтому диагноз никогда не ставят по одному анализу.

СОЭ и С-реактивный белок отражают выраженность воспаления и помогают следить за активностью болезни. Но у части пациентов с РА они остаются нормальными, поэтому нормальные значения не исключают артрит.

Исследования суставов

Рентгенография показывает повреждения костей, но на ранней стадии изменений на снимках часто еще нет. Ее проводят, чтобы исключить другие заболевания и следить за прогрессированием болезни при уже установленном РА; для первичной постановки диагноза она обычно не нужна.

УЗИ и МРТ чувствительнее: они видят воспаление синовиальной оболочки раньше, чем оно отразится на рентгене.

Как лечат ревматоидный артрит

Цели и главные правила

Цель лечения — уменьшить симптомы, предотвратить повреждение суставов и сохранить как можно более высокое качество жизни и трудоспособность. В идеале — добиться ремиссии или как можно более низкой активности болезни. Это значит: нет боли и отека, суставы работают, их разрушение остановлено.

• Начинать рано. Как правило, суставы повреждаются в первые два года после постановки диагноза, когда воспаление наиболее активно, а заранее предсказать, у кого разовьются долгосрочные последствия, трудно. Поэтому на начальном этапе лечение направлено на то, чтобы полностью подавить воспаление или свести его к минимуму. Лучшие результаты достигаются, если терапия начата в первые месяцы болезни. В целом всем пациентам с РА рекомендуется лечение, способное остановить разрушение суставов.
• Взвешивать пользу и риск. У разных методов лечения разные побочные эффекты, поэтому важно взвесить все за и против.
• Лечить «до цели». Ревматолог оценивает активность болезни каждые 1–3 месяца. Если за 3 месяца нет заметного улучшения или за 6 месяцев цель не достигнута, лечение меняют. Поэтому важно приходить на контрольные визиты, даже если стало лучше.
• Наблюдаться у врача, которому вы доверяете. Для успешного лечения нужно длительное наблюдение: регулярные визиты и обследования, чтобы оценивать эффективность лечения и вовремя выявлять возможные побочные эффекты.

Лекарства

Почти всем людям с РА для контроля болезни нужны лекарства. Лекарственные препараты — основа лечения при обострении РА. Их цель — добиться ремиссии (исчезновения симптомов и признаков РА) и предотвратить дальнейшее разрушение суставов и утрату их функции, не вызывая необратимых или неприемлемых побочных эффектов.

Выбор препаратов и доз зависит от индивидуальных особенностей пациента и возможных побочных эффектов. Как правило, дозу увеличивают или добавляют еще один препарат, пока воспаление не будет подавлено или пока побочные эффекты не станут неприемлемыми. Найти баланс бывает непросто: необходимость контролировать воспаление приходится соизмерять с риском побочных эффектов.

Во время лечения нужно регулярно посещать врача и сдавать анализы крови, чтобы вовремя заметить возможные осложнения. Если появились побочные эффекты, их часто удается уменьшить или устранить, снизив дозу или сменив препарат.

Для лечения РА, а также связанных с ним воспаления и боли применяют несколько групп лекарств. Почти всем людям с РА следует назначать базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Кроме того, могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (стероидные гормоны) и при необходимости обезболивающие. Иногда требуются дополнительные препараты, чтобы уменьшить побочные эффекты лекарств от РА.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Это основа лечения. В отличие от обезболивающих, БПВП влияют на сам ход болезни и замедляют разрушение суставов. Лечение обычно начинают с препарата первой линии. Если он противопоказан или плохо переносится, ревматолог подберет другой базисный препарат. Некоторые БПВП применяют в сочетании с другими препаратами или при легком течении болезни.

Что важно знать:

• эффект развивается постепенно — за несколько недель, иногда до 3 месяцев;
• нужен регулярный анализ крови: общий анализ, печеночные пробы, креатинин;
• некоторые БПВП нельзя принимать во время беременности — ее нужно планировать заранее вместе с ревматологом;
• нельзя самостоятельно начинать или отменять препараты и менять дозу.

Генно-инженерные биологические и таргетные препараты

Если базисная терапия помогает недостаточно, добавляют биологические препараты или таргетные синтетические средства (ингибиторы JAK). Они точечно блокируют отдельные звенья иммунного воспаления.

Перед началом такой терапии обязательно проверяют, нет ли туберкулеза и вирусных гепатитов, и делают нужные прививки. Эти препараты повышают риск некоторых инфекций, поэтому нужно регулярное наблюдение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Уменьшают боль и скованность, но не останавливают болезнь и не заменяют базисную терапию. Длительный бесконтрольный прием опасен: возможны язвы желудка, повреждение почек, повышение давления, сердечно-сосудистые осложнения.

Глюкокортикоиды (гормоны)

Быстро уменьшают воспаление. Их применяют в минимальной дозе и как можно короче: при обострении или пока не начала действовать базисная терапия. Обычно — не дольше нескольких месяцев с постепенной отменой.

При длительном приеме возможны остеопороз, повышение сахара и давления, прибавка веса. Резко прекращать прием нельзя — дозу снижают постепенно по схеме врача.

Обезболивающие

Снимают боль, но не останавливают болезнь, поэтому не заменяют основное лечение.

Что можете сделать вы сами

Лекарства необходимы почти всем, но это не делает менее важными немедикаментозные методы. Они могут улучшить качество жизни, помочь справиться с симптомами и свести к минимуму повреждение суставов.

• Бросить курить. Курение ухудшает течение РА и снижает эффективность лечения.
• Отказаться от алкоголя.
• Двигаться. Регулярные физические упражнения в умеренном темпе сохраняют силу мышц и подвижность суставов. Подходят ходьба, плавание, лечебная гимнастика. При обострении нагрузку на воспаленный сустав временно уменьшают.
• Заниматься с физиотерапевтом и эрготерапевтом. При выраженных ограничениях поможет врач ЛФК, физиотерапевт или эрготерапевт: он подберет упражнения и подскажет, как облегчить повседневные действия.
• Питаться здорово. Сбалансированное питание полезно, но лечением не является.
• Беречь кости. Важна профилактика потери костной массы.
• Следить за сердцем и сосудами: давление, холестерин, сахар, вес.
• Сделать прививки (подробнее — ниже).
• Не верить «чудо-средствам». Ни одна диета, БАД или народный метод не заменяют базисную терапию.

Вакцинация

Инфекционными заболеваниями рано или поздно может заболеть каждый. Но люди с РА болеют ими чаще и тяжелее — из-за хронического воспаления и лекарств, которые назначают для его подавления.

Лучший способ предотвратить инфекции — вакцинация. Поэтому людям с РА настоятельно рекомендуют прививаться, в том числе от пневмококковой инфекции (пневмонии), опоясывающего лишая и гриппа. Обсудите прививки с врачом, особенно перед началом биологической терапии.

Может ли понадобиться операция

В некоторых случаях людям с поздней стадией РА рекомендуют операцию, чтобы облегчить боль и улучшить функцию суставов. Это может быть операция по стабилизации или замене поврежденного сустава.

Альтернативные методы

Для лечения РА предлагают множество методов альтернативной медицины. Некоторые из них могут быть полезны в определенных ситуациях, но их не следует применять вместо стандартного лечения, а доказательства эффективности многих из этих методов ограничены.

Особенно осторожными нужно быть с пищевыми добавками и растительными препаратами: иногда они содержат не указанные в составе компоненты, которые могут навредить здоровью.

Течение болезни и прогноз

Течение РА у разных людей различается. У некоторых обострения чередуются с ремиссиями, но у большинства без лечения болезнь прогрессирует — медленно или быстро.

Воспаление при РА может повреждать кости, хрящи и другие структуры сустава. Со временем эти повреждения, как правило, нарастают и становятся необратимыми. Это может мешать заниматься привычными делами и в итоге приводить к значительной утрате трудоспособности. Кроме того, у многих людей с РА есть сопутствующие заболевания, которые могут влиять на качество и продолжительность жизни.

Медикаментозное лечение, особенно начатое на ранней стадии, эффективно уменьшает симптомы, замедляет разрушение суставов и помогает предотвратить осложнения. Благодаря этому у большинства пациентов улучшается качество жизни.

Можно ли вылечить РА полностью

Пока нет способа излечить РА навсегда. Но современное лечение позволяет у многих пациентов добиться ремиссии — состояния, когда болезнь практически себя не проявляет.

При уже сформировавшемся заболевании ремиссия без лекарств наступает редко, и большинству пациентов требуется пожизненное лечение. Объем терапии, необходимый для контроля болезни, со временем может меняться, поэтому важно оставаться под наблюдением врача.

Если ремиссия держится долго, ревматолог может постепенно снижать дозы препаратов. Делать это самостоятельно нельзя: после резкой отмены болезнь часто возвращается.